Актуальность изучения шизотипического расстройства (ШТР) в детском возрасте определяется его высокой распространенностью в популяции, неоднозначностью трактовки в диагностических классификациях, малой изученностью ранних этапов и высокой социальной значимостью. Ряд исследований показал, что когнитивные, перцептивные, межличностные, социальные и поведенческие особенности, отвечающие критериям шизотипической личности, выявляются у 3—5% взрослой популяции, с преобладанием мужчин [1—3]. При этом в 20—40% случаев в группе с установленным диагнозом ШТР развивается шизофрения [4, 5]. ШТР снижает качество жизни пациентов, так как сопровождается значительными функциональными нарушениями, трудностями социальной адаптации, протекает с частыми обострениями, нередко приводящими к госпитализации и установлению инвалидности [6—9].
В то же время в зарубежной практике в детском возрасте диагноз ШТР устанавливается редко, хотя все исследователи отмечают, что оно начинается именно в детстве и по мере взросления уровень заболеваемости увеличивается [10, 11]. Эпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что ШТР наблюдались в среднем в 8,5 случаев в подростковой популяции и в 0,5 — в детской на 100 тыс. населения соответствующего возраста. При этом в Центральном федеральном округе Российской Федерации и Москве уровень заболеваемости ШТР в подростковом возрасте достигает 15,9 на 100 тыс. населения [12].
Многие авторы отмечают, что начало и первые этапы развития ШТР часто приходятся на детско-подростковый возраст [13—16], но пациенты с этим расстройством долгое время наблюдаются с синдромальными диагнозами или находятся вне психиатрического наблюдения, попадая в поле зрения психиатра лишь при отчетливом обострении состояния [13, 16, 17]. О вариантах болезни, когда начало заболевания определить практически невозможно, а симптомы возникают уже на почве «патологических особенностей личности», говорили многие психиатры, изучавшие малопрогредиентные «вялотекущие» формы шизофрении [18—20].
Исследователи, опирающиеся в научной работе на МКБ-10 и относящие ШТР к непрогредиентным расстройствам шизофренического спектра, рекомендуют его диагностику не ранее подросткового возраста [3—5]. В то же время психиатры, рассматривающие ШТР как одну из малопрогредиентных форм шизофрении, допускают значительно более ранние сроки установления диагноза [18, 19, 21]. Это подтверждается результатами недавних исследований, показавших, что симптомы ШТР могут появляться уже в возрасте от 6 до 12 лет [11, 22]. При этом было выявлено, что дети и подростки не имеют устойчивой симптоматики ШТР, вероятно, в связи с разнонаправленным влиянием возрастной эволютивной динамики и текущего болезненного процесса [23, 24].
В ряде исследований преморбидного периода у больных с расстройствами шизофренического спектра по мере приближения к появлению отчетливых симптомов заболевания показано постепенное ухудшение функционирования, проявляющееся в первую очередь в социальном и учебном аспектах [25, 26].
В недавнем сравнительном исследовании преморбида подростков с рано начавшейся (после 12 лет) шизофренией, пациентов с началом шизофрении во взрослом возрасте и здоровых детей было обнаружено, что при начале шизофрении в подростковом возрасте в преморбиде отмечались задержка речевого развития, дислексия и дисграфия, значительные отклонения в психическом развитии [27]. Помимо этого, задолго до начала заболевания отмечалось значительное количество особенностей шизофренического спектра, трудности адаптации в раннем детстве с нарастанием девиантности в подростковом возрасте, особенно у мальчиков. Нарушение адаптации и личностное своеобразие на момент начала расстройств шизофренического спектра были особенно выражены у пациентов с наибольшими отклонениями в развитии в раннем периоде. У пациентов с шизофренией, начавшейся от 12 до 18 лет, в преморбидном периоде было выявлено больше нарушений по симптомам шизофренического спектра по сравнению с пациентами с более поздним началом заболевания [25]. В настоящее время предполагается, что шизофрения с началом в детском возрасте связана как с ранним поражением ЦНС, влияющим на все дальнейшее развитие, так и с текущим нейробиологическим регрессивным процессом. Учитывая, что при ШТР в аттенуированном виде отмечается большинство симптомов шизофрении, это может быть обнаружено и у больных с этим расстройством.
Можно предположить, во-первых, наличие связи между нарушениями в раннем развитии (выраженность отклонений в онтогенезе, возраст появления поведенческих, невротических, неврозоподобных, адаптационных и других нарушений) и возрастом начала и симптоматической (клинической) структурой ШТР, во-вторых, их тесную корреляцию с возможностью и возрастом манифестации шизофрении, в-третьих, чем значительнее будет накопление признаков дизонтогенетических и психопатологических нарушений на разных возрастных этапах, тем более высока вероятность худшего прогноза.
Цель исследования — установить особенности развития, наследственной отягощенности, социальной адаптации, структуры ранних психопатологических нарушений у пациентов детского возраста с ШТР и их связь с манифестацией и клинической структурой заболевания.
Материал и методы
Всего в исследование были включены 150 больных в возрасте от 7 до 16 лет, из них 48 женского пола и 102 мужского. Стационарно были обследованы 115 ( 78%) больных, остальные наблюдались и получали терапию амбулаторно.
Критерии включения: возраст пациентов от 7 до 16 лет, диагноз ШТР (F21), информированное согласие подростка и/или его родителей (законных представителей) на участие в исследовании. Условием отбора являлось личное обследование больных во время обострения, а также возможность динамического наблюдения.
Критерии невключения: наличие текущего органического заболевания ЦНС, выраженных расстройств галлюцинаторно-бредового регистра в статусе на момент обследования, умеренная/тяжелая умственная отсталость; (F70), невозможность получения достоверных анамнестических сведений.
Диагноз ШТР устанавливался на основании диагностических указаний, изложенных в МКБ-10, с учетом признаков, необходимых для диагностики вялотекущей шизофрении в детском возрасте [18]: проявления шизотипического дизонтогенеза с эпизодами инициальных расстройств в доманифестном периоде, манифестации позитивной симптоматики непсихотического уровня, процессуальной трансформации в виде появления рудиментарных продуктивных расстройств, предпочтительных для шизофренического процесса и нарастания дефицитарной симптоматики без признаков выраженной задержки. Диагноз ШТР был установлен в возрасте от 7 до 10 лет у 30 больных, от 11 до 13 лет — у 87, от 14 до 16 лет — у 33 (средний возраст на момент установления диагноза ШТР — 12,4±3,2 года).
Началом психопатологических нарушений считалось появление устойчивых симптомов психических расстройств, приводящих к выраженной дезадаптации, необходимости обращения к специалисту и получению терапии, но не соответствующих, в том числе по степени выраженности, диагностическим критериям ШТР.
Известно, что появление отчетливых признаков психической патологии в детском возрасте обычно совпадает с так называемыми возрастными кризами, связанными как с этапами онтогенеза, так и с социальными изменениями. В соответствии с этим положением были выделены пять групп пациентов с учетом возраста появления устойчивых психопатологических нарушений: ранний возраст — до 3 лет (n=38), дошкольный возраст — от 4 до 6 лет (n=36), ранний школьный — от 7 до 10 лет (n=15), препубертатный (ранний подростковый) 11—13 лет (n=41), пубертатный (старший подростковый и ранний юношеский) — 14—16 лет (n=20).
В исследовании использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический с проведением ретроспективного анализа, неврологический, патопсихологический, психометрический и статистический методы исследования.
Анализ преморбидного периода, начальных этапов ШТР, течения болезни и адаптации больных проводился с помощью разработанной клинико-психопатологической карты обследования больного, включающей 109 квалифицированных симптомов и признаков, отражающих факторы наследственной отягощенности, особенности перинатального, и постнатального периодов, отклонения в психоречевом и моторном развитии, наличие неврологической патологии, формирование коммуникативных навыков, социальную и учебную адаптацию, наличие экзогенных вредностей. Кроме того, в карте отмечались основные симптомы на разных этапах развития и течения настоящего заболевания, наличие дефицита в высших психических сферах (эмоциональной, волевой, мотивационной и когнитивной), полученные по результатам патопсихологического обследования. Возрастной период до отчетливого начала заболевания (преморбид) оценивался по основным признакам дизонтогенеза: дефициту психической активности, нарушению коммуникативных способностей и межперсональных отношений, включая признаки аутизма, нарушению этапности и гармоничности психического и моторного развития.
Оценка клинических симптомов на начальном этапе ШТР проводилась с применением шкалы SPQ, являющейся наиболее широко применяемым опросником в детской популяции для субъективной оценки шизотипических признаков [28].
Для стандартизации преморбидных изменений применялась одна из наиболее широко используемых шкал для оценки преморбида — Шкала преморбидной адаптации (PAS) [25]. В ней на основании 36 признаков описываются коммуникация, отношения со сверстниками, успеваемость, адаптация в школе, способность устанавливать социальные отношения в четырех возрастных периодах: детство (до 11 лет), ранний подростковый возраст (12—15 лет), поздний подростковый (16—18 лет), а также взрослый (19 лет и старше, в исследовании не изучался).
Патопсихологическое обследование было направлено на оценку когнитивной, регулятивной, мотивационной, эмоционально-личностной сфер с применением набора патопсихологических средств диагностики, который определялся индивидуально, возрастными и клиническими особенностями пациента. Все заключения экспериментально-психологического исследования интегрировали информацию по когнитивному и эмоционально-личностному статусу.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета компьютерных программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc.). Использовались методы описательной статистики для группировки данных, построения распределений частот, выявления центральных тенденций распределений (средних значений, медиан, мод) и оценки разброса/рассеяния данных (размахов/диапазонов, средних квадратических — стандартных — отклонений). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Исследование соответствовало Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотренному варианту 2000 г. и было одобрено Локальным этическим комитетом НЦПЗ.
Результаты
Сравнительная клиническая оценка выделенных возрастных групп показала значительные отличия в гендерном составе в зависимости от возраста начала психопатологических расстройств и высокую долю наследственной отягощенности, перинатальной патологии и случаев гипоксически-травматического поражения ЦНС в преморбидном периоде (табл. 1).
Таблица 1. Гендерные различия, частота наследственной отягощенности и перинатальной патологии в зависимости от возраста начала психопатологических расстройств у детей с ШТР
| Показатель | Возраст начала психопатологических расстройств, n (%) | Всего, n (%) 150 (100%) | ||||
| до 3 лет n=38 (25,3%) | 4—6 лет n=36 (24%) | 7—10 лет n=15 (10%) | 11—13 лет n=41 (27,3%) | 14—16 лет n=20 (13,3%) | ||
| Мужской пол | 34 (89,5%)# | 30 (83,3%)# | 11 (73,3%) | 18 (44%) | 9 (45%) | 102 (68%) |
| Женский пол | 4 (10,5%)# | 6 (16,7%)# | 4 (26,7%) | 23 (56%) | 11 (55%) | 48 (32%) |
| Наследственная отягощенность | 30 (79%) | 34 (94%) | 14 (93%) | 37 (90%) | 13 (65%) | 128 (85%) |
| шизофрения | 9 (30%) | 12 (35%) | 4 (29%) | 9 (24%) | 3 (23%) | 37 (29%) |
| патохарактерологические особенности | 11 (37%) | 6 (18%) | 4 (29%) | 10 (27%) | 4 (31%) | 35 (27%) |
| расстройства аффективного спектра | 9 (30%) | 15 (44%) | 5 (36%) | 14 (38%) | 6 (46%) | 49 (38%) |
| Патология в беременности | 27 (71%) | 28 (78%) | 10 (67%) | 25 (61%) | 13 (65%) | 103 (69%) |
| Патология в родах | 21 (55%) | 21 (58%) | 7 (47%) | 15 (37%) | 8 (40%) | 72 (48%) |
| Поражение нервной системы | 28 (74%)* | 23 (64%) | 9 (60%) | 21 (51%) | 8 (40%)* | 89 (59%) |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 5, 6, 7, 8: * — достоверность различий между группами, # — достоверность различий в группе, p≤0,05.
Как показало исследование, чем раньше начинались психопатологические расстройства у больных с ШТР, тем значимее было преобладание в группе мальчиков. В группах с началом расстройств после 11 лет начинали незначимо преобладать девочки.
Статистически достоверных различий в выделенных группах по семейной психопатологической отягощенности обнаружено не было, но обращала внимание высокая частота психических нарушений, которые были выявлены у 85% родственников больных в общей группе. Шизофрения была диагностирована у 16 (14%) родственников 1-й степени родства и 24 (29%) — 2-й степени. У 41 (35%) больного родственники страдали расстройствами настроения, включая дистимию, циклотимию, биполярное расстройство настроения. Патохарактерологические особенности имели место у родственников 69 (59%) больных 1-й степени родства и 43 (53%) — 2-й степени. Последние определялись широким спектром личностных особенностей, преимущественно относящихся к шизоидному, тревожному и возбудимому типам личности. У родственников 27 (23%) больных выявлялись черты психического инфантилизма, психоэстетической пропорции, чудаковатости, амимии, моторной диспластичности, наличие своеобразных мыслей, чаще метафизического содержания или идей отношения, которые позволяли оценить личностную аномалию как шизотипическую.
Анализ раннего психомоторного развития показал значительную частоту отклонений от нормативных показателей, отмечавшихся у 99 (65%) больных с ШТР, при этом наиболее частыми и выраженными были нарушения в двух самых младших группах с началом психопатологических расстройств до 6 лет (табл. 2).
Таблица 2. Особенности психомоторного развития в зависимости от возраста начала психопатологических расстройств
| Психомоторное развитие | Возраст начала психопатологических расстройств | Всего, n (%) 150 (100%) | ||||
| до 3 лет (n=38) | 4—6 лет (n=36) | 7—10 лет (n=15) | 11—13 лет (n=41) | 14—16 лет (n=20) | ||
| Психическое развитие | ||||||
| задержка | 11 (29%)* | 5 (14%) | 2 (13%) | 4 (10%) | 1 (5%)* | 23 (15%) |
| диссоциированное | 26 (68%)* | 14 (39%) | 7 (47%) | 9 (22%)* | 6 (30%) | 62 (41%) |
| своевременное | 1 (3%)* | 13 (36%) | 4 (27%) | 21 (51%) | 12 (60%)* | 51 (34%) |
| опережение | 0 | 5 (14%) | 4 (27%) | 4 (10%) | 1 (5%) | 14 (9%) |
| Неврологические симптомы | 36 (95%)* | 24 (67%) | 12 (80%) | 22 (54%) | 10 (50%)* | 104 (69%) |
| Задержка моторного развития | 27 (71%)* | 18 (50%) | 6 (40%) | 14 (34%) | 3 (15%)* | 68 (45%) |
Всего в общей группе своевременное психомоторное развитие отмечалось только у 1/3 (34%) больных, из них из группы с началом до 3 лет — всего у 1 (3%). Задержка психомоторного развития отмечалась у 23 (15%) больных в общей группе, из них почти 1/2 (11 пациентов) были из группы «ранний возраст». В возрасте начала психопатологических расстройств после 11 лет («препубертатный возраст») преобладало своевременное психическое развитие, задержка отмечалась только у 1 пациента. Диссоциация в психическом развитии была выявлена у значительного числа (41%) пациентов общей группы, но наиболее часто встречалась в группе «ранний возраст». Следует отметить, что диссоциация в психическом развитии проявлялась в различных сочетаниях, но если при начале расстройств до 3 лет речь преимущественно шла о диссоциированной задержке развития в большинстве функций при сохранности в единичных, то с возрастом диссоциированность смещалась в сторону отставания в определенных областях при своевременности развития в остальных. Нарушения моторного развития имели такую же возрастную предпочтительность и были максимально выражены в группах «ранний возраст» и «дошкольный возраст» с постепенным снижением частоты и выраженности нарушений с повышением возраста начала психопатологических расстройств.
Дефицитарность высших психических сфер в преморбиде выявлена у 146 (97%) больных в общей группе. Статистически достоверной разницы между группами обнаружено не было, но группы «ранний возраст» и «дошкольный возраст» в совокупности наиболее значимо отличались по основным факторам от остальных групп, в которых в каждом следующем возрастном периоде выраженность и частота дизонтогенетических симптомов уменьшались (табл. 3).
Таблица 3. Дефицит высших психических сфер в преморбиде в зависимости от возраста начала психопатологических расстройств
| Дефицит в психической сфере | Возраст начала психопатологических расстройств | Всего (n=146) | ||||
| до 3 лет (n=38) | 4—6 лет (n=35) | 7—10 лет (n=14) | 11—13 лет (n=40) | 14—16 лет (n=18) | ||
| Эмоциональный | 8 (21%) | 10 (28%) | 3 (21%) | 16 (40%) | 7 (39%) | 44 (30%) |
| Эмоциональный+мотивационный | 3 (8%) | 2 (6%) | 1 (7%) | 3 (8%) | 0 (0%) | 9 (6%) |
| Эмоциональный+волевой | 14 (37%) | 10 (28%) | 5 (36%) | 8 (20%) | 3 (17%) | 40 (27%) |
| Мотивационный | 0 | 0 | 0 | 1 (3%) | 1 (6%) | 2 (1%) |
| Мотивационный+волевой | 0 | 1 (3%) | 1 (7%) | 1 (3%) | 3 (17%) | 6 (4%) |
| Волевой | 0 | 0 | 1 (7%) | 6 (15%) | 0 | 7 (5%) |
| Эмоциональный+мотивационный+волевой | 13 (34%) | 13 (36%) | 3 (21%) | 5 (13%) | 4 (22%) | 38 (26%) |
При раннем начале психопатологических расстройств эмоциональное реагирование на окружающее вне психогенных реакций было преимущественно тусклым и отставленным или избирательным. Можно предположить, что это связано с ранним поражением или врожденным дефицитом эмоциональной сферы. Чем выраженнее был эмоциональный дефицит, тем ярче у больных проявлялись индифферентность к окружающему, ограниченность и избирательность интересов. К избирательности можно отнести часто возникающую у таких детей симбиотическую привязанность к матери, которая долгое время не теряет интенсивности, что заметно отличает их от сверстников и снижает способность к адаптации вне семьи. Эмоциональный дефицит проявлялся в сглаженных реакциях оживления на родителей, игрушки, дети были лишены синтонности и нередко проявляли парадоксальность реакции. В первую очередь это проявляется в тревоге или страхе на все новое, незнакомое. Только у больных с ранним началом психического заболевания, хотя и в редуцированном виде, отмечались субкататонические расстройства — импульсивность, эпизоды двигательного возбуждения с моторными стереотипиями, манерность.
Пациенты с ранним началом заболевания также имели более выраженный интеллектуальный дефицит по сравнению с остальными. В этой группе речевое развитие отличалось наибольшей задержкой и самыми выраженными особенностями. Тем не менее эти пациенты имели значительно больший запас знаний и навыков, чем тот, которым пользовались. Со временем, особенно в комфортных психологических условиях, они постепенно догоняли сверстников по многим, преимущественно бытовым, навыкам. После 3 лет у 18% пациентов в этой группе отмечалось формирование хронической, монотонной гипомании, которую в дальнейшем можно было оценить как предиктор более благоприятного прогноза.
Наиболее резко проявлялись нарушения инстинктивной сферы, ограниченные способность и потребность в коммуникации. Отмечалась повышенная чувствительность к незначительным изменениям в привычном укладе жизни. Более значительные события (посещение дошкольного учреждения, переезд, рождение сиблинга) приводили к психогенным реакциям, вплоть до регрессивных явлений в поведении.
Поведенческие, коммуникативные, адаптационные и невротические нарушения в преморбидном периоде были присущи всем исследуемым группам и характеризовались высокой частотой (табл. 4). Определенные различия в зависимости от возраста начала психопатологических расстройств являются значимыми. Так, в группах с ранним началом психопатологических расстройств значительно чаще выявлялись трудности общения, нарушение поведения, аутистическое поведение.
Таблица 4. Частота поведенческих, коммуникативных, адаптационных и невротических нарушений до установления диагноза ШТР у больных в зависимости от возраста начала психопатологических расстройств
| Симптом | Возраст начала психопатологических расстройств | Всего (n=150) | ||||
| до 3 лет (n=38) | 4—6 лет (n=36) | 7—10 лет (n=15) | 11—13 лет (n=41) | 14—16 лет (n=20) | ||
| Трудности общения | 36 (95%) | 34 (94%) | 8 (53%) | 20 (49%) | 9 (45%) | 107 (71%) |
| Аутизм | 27 (71%) | 7 (19%) | 2 (13%) | 1 (3%) | 0 | 37 (25%) |
| Нарушение поведения | 33 (87%) | 28 (78%) | 10 (67%) | 31 (76%) | 13 (65%) | 115 (77%) |
| Навязчивости | 12 (33%) | 10 (29%) | 5 (38%) | 9 (27%) | 1 (6%) | 37 (28%) |
| Нарушение сна | 9 (25%) | 5 (15%) | 1 (8%) | 12 (36%) | 8 (47%) | 35 (26%) |
| Тики | 2 (6%) | 8 (24%) | 1 (8%) | 1 (3%) | 0 | 12 (9%) |
| Фантазирование | 6 (17%) | 16 (47%) | 2 (15%) | 6 (18%) | 1 (6%) | 31 (23%) |
| Страхи | 7 (19%) | 19 (56%) | 4 (31%) | 4 (12%) | 1 (6%) | 35 (26%) |
Способность к обучению у детей с ШТР также тесно коррелировала с возрастом начала психопатологических расстройств (табл. 5).
Таблица 5. Успеваемость в начальных классах в зависимости от возраста начала психопатологических расстройств у больных с ШТР
| Успеваемость в начальных классах | Возраст начала психопатологических расстройств | ||||
| до 3 лет n=38 (25,3%) | 4—6 лет n=36 (24%) | 7—10 лет n=15 (10%) | 11—13 лет n=41 (27,3%) | 14—16 лет n=20 (13,3%) | |
| Высокая | 6 (16%)* | 9 (25%) | 2 (13%) | 17 (41%) | 12 (60%)* |
| Средняя | 18 (47%) | 18 (50%) | 8 (53%) | 23 (56%) | 7 (35%) |
| Низкая | 14 (37%)* | 9 (25%) | 5 (33%) | 1 (2%)* | 1 (5%) |
Наиболее успешными в обучении в начальных классах были дети с поздним началом психопатологических расстройств. В особых условиях (индивидуальное обучение, специализированные школы) обучались 20 (53%) детей из группы «ранний возраст», тогда как при более позднем начале психопатологических расстройств в индивидуальных условиях нуждались значительно меньше детей. Так, при начале психопатологических расстройств в группе «дошкольный возраст» таких детей было 6 (17%), при начал10 лет — 13%, при более поздней манифестации ШТР в таких условиях в начальных классах обучались 7%.
Анализ данных показал, что возраст установления диагноза в детском возрасте редко совпадает с реальным началом заболевания (см. рисунок). В группах с ранним началом психопатологических расстройств период до развития отчетливой клинической симптоматики ШТР и установления диагноза был длительным и занимал до 8 лет, а в группах с началом расстройств в пубертатном возрасте период между развитием психопатологии и установлением диагноза был значительно короче, в ряде случаев ограничивался месяцами. Подострое начало (до 6 мес) ШТР отмечалось только у 17 (11%) больных и всегда было связано со стрессовой ситуацией.
Период между началом психопатологических расстройств и возрастом установления диагноза ШТР.
По оси абсцисс — возраст, годы; по оси ординат — число больных.
Наиболее часто на этапе, непосредственно предшествовавшем установлению диагноза ШТР, постепенно нарастали обсессивно-компульсивные расстройства (29%), тревожно-фобические расстройства (45%), нарушения поведения (63%) и депрессия (59%). Не реже выявлялись персекуторные идеи (43%), рудиментарные обманы восприятия (52%) и нарушения мышления, характерные для расстройств шизофренического круга (55%). Эти расстройства, а также трудности обучения (69%) и трудности общения (72%) становились основными на момент обращения и диагностирования ШТР. В зависимости от возраста начала заболевания ведущая психопатологическая симптоматика к моменту установления диагноза ШТР также имела ряд статистически достоверных различий (табл. 6).
Таблица 6. Частота психопатологических расстройств в выделенных группах на этапе, предшествующем установлению диагноза ШТР
| Симптом | Возраст начала психопатологических расстройств | |||||||||
| до 3 лет n=38 (25,3%) | 4—6 лет n=36 (24%) | 7—10 лет n=15 (10%) | 11—13 лет n=41 (27,3%) | 14—16 лет n=20 (13,3%) | ||||||
| ОКР | 12 | 32% | 11 | 29% | 7 | 18% | 12 | 32% | 2 | 5% |
| депрессивные расстройства | 13 | 34% | 18 | 50% | 13 | 87% | 28 | 68% | 16 | 80% |
| тревожно-фобические расстройства | 14 | 37% | 19 | 53% | 10 | 67% | 16 | 39% | 8 | 40% |
| сверхценные игры и увлечения | 22 | 58%* | 16 | 44% | 3 | 20% | 6 | 15%* | 2 | 10%* |
| аутистическое поведение | 26 | 68%* | 7 | 19%* | 1 | 7% | 0 | 0 | 0 | 0 |
| СДВГ | 17 | 45%* | 7 | 19% | 4 | 27% | 4 | 10%* | 1 | 5%* |
| нарушения поведения, агрессия | 21 | 55% | 22 | 61% | 9 | 60% | 33 | 80% | 10 | 50% |
| синдром патологического фантазирования | 11 | 29% | 19 | 53% | 7 | 47% | 8 | 20% | 2 | 10% |
| патология влечений | 6 | 16% | 11 | 31% | 5 | 33% | 11 | 27% | 3 | 15% |
| уходы, бродяжничество | 1 | 3% | 1 | 3% | 1 | 7% | 6 | 15% | 1 | 5% |
| дисморфофобия | 3 | 8%* | 2 | 6%** | 2 | 13% | 10 | 24% | 10 | 50%*, ** |
| трудности обучения | 25 | 66% | 27 | 75% | 12 | 80% | 27 | 66% | 13 | 65% |
| трудности общения | 35 | 92%* | 30 | 83% | 11 | 73% | 25 | 61% | 7 | 35%* |
| нарушения мышления | 23 | 61% | 20 | 56% | 10 | 67% | 21 | 51% | 9 | 45% |
| рудиментарные обманы восприятия | 21 | 55% | 16 | 44% | 8 | 53% | 20 | 49% | 13 | 65% |
| персекуторные идеи, бредовые идеи | 11 | 29% | 17 | 47% | 9 | 60% | 20 | 49% | 7 | 35% |
| психосоматические расстройства | 10 | 26% | 10 | 28% | 6 | 40% | 20 | 49% | 9 | 45% |
У больных с ранним началом психопатологических расстройств дефицит затрагивал все сферы психического развития и более значительно, чем в других группах, поэтому у них в случае преобладания гипобулических нарушений, но только в более грубой форме, отмечались гиперактивность и дефицит внимания, утрированность поведенческих реакций, вычурность и своеобразие поведения. Достоверно чаще у них отмечались сверхценные игры и увлечения, аутизм, СДВГ, трудности общения. В то же время у больных с началом расстройств в возрасте от 14 до 16 лет достоверно чаще выявлялись депрессивные нарушения, дисморфофобия.
Изучение уровня преморбидного функционирования с применением шкалы PAS выявило, что до 11-летнего возраста самый низкий и достоверно худший из всех групп уровень функционирования (0,64) отмечался в группе больных ШТР с самым ранним началом расстройств. При этом в группах с началом заболевания после 11 лет уровень функционирования был в пределах возрастной нормы. В раннем подростковом периоде статистически достоверных различий между группами не выявлялось. Было обнаружено повышение уровня функционирования у детей из первой группы до 0,43 и заметное снижение уровня функционирования в 4-й и 5-й группах. В старшем подростковом возрасте в группе с ранним началом уровень функционирования остался без значимых изменений, что косвенно свидетельствовало о стабилизации процесса. В то время как в группах с возрастом начала расстройств после 11 лет сохранялась отрицательная динамика, отражающая активную фазу болезни (табл. 7).
Таблица 7. Различия в уровне преморбидного функционирования в выделенных группах больных ШТР
| Субшкала | Возраст начала психопатологических расстройств | ||||
| до 3 лет (n=38) | 4—6 лет (n=36) | 7—10 лет (n=15) | 11—13 лет (n=41) | 14—16 лет (n=20) | |
| «Детство» (до 11 лет) | 0,64 [0,5; 0,71]* | 0,39 [0,21; 0,58] | 0,27 [0,17; 0,38] | 0,22 [0,17; 0,33]* | 0,14 [0,04; 0,29]* |
| «Ранний подростковый период» (12—15 лет) | 0,43 [0,37; 0,53] | 0,40 [0,27; 0,57] | 0,33 [0,17; 0,5] | 0,39 [0,23; 0,5] | 0,23 [0,13; 0,3] |
| «Поздний подростковый период» (16—18 лет) | 0,43 [0,37; 0,57] | 0,36 [0,20; 0,60] | 0,37 [0,17; 0,53] | 0,46 [0,17; 0,53] | 0,33 [0,13; 0,47] |
В соответствии с диагностическими критериями 57 (38%) пациентам был установлен диагноз «псевдоневротическая форма ШТР» (F21.3), 48 (32%) — «псевдопсихопатическая форма» (F21.4), 45 (30%) — «шизотипическое личностное расстройство (F21.8). Статистически значимых различий в диагностических группах по выраженности нарушений в раннем возрасте обнаружено не было, но выявились значительные различия в частоте установления диагноза в зависимости от возраста возникновения первых психопатологических расстройств (табл. 8).
Таблица 8. Различия в уровне преморбидного функционирования в выделенных группах больных ШТР
| Форма ШТР | Возраст начала психопатологических расстройств | Всего (n=150) | ||||||||||
| до 3 лет (n=38) | 4—6 лет (n=36) | 7—10 лет (n=15) | 11—13 лет (n=41) | 14—16 лет (n=20) | ||||||||
| Псевдоневротическая | 5 | 13%* | 15 | 42% | 7 | 47% | 18 | 44% | 12 | 60%* | 57 | 38% |
| Псевдопсихопатическая | 8 | 21% | 10 | 28% | 7 | 47% | 17 | 41% | 6 | 30% | 48 | 32% |
| Шизотипическое личностное расстройство | 25 | 66%* | 11 | 31% | 1 | 7%* | 6 | 15% | 2 | 10% | 45 | 30% |
Как видно из табл. 8, диагноз «шизотипическое личностное расстройство» достоверно чаще (66%) устанавливался пациентам из 1-й группы по сравнению с 3-й и 5-й группами. Во 2-й группе этот диагноз устанавливался в 1/3 случаев. Диагностика психопатоподобного варианта ШТР была преобладающей у пациентов с началом расстройств от 7 до 13 лет. Неврозоподобный вариант имел отчетливую тенденцию учащения к более старшему возрасту, достигая статистически значимых различий в 5-й группе по сравнению с 1-й.
Обсуждение
Анализ анамнеза и ранних клинических проявлений у детей общей группы позволил сделать вывод, что чем раньше начинались психопатологические расстройства, в дальнейшем диагностированные как расстройства шизотипического круга, тем выраженнее были признаки дизонтогенеза. С каждым возрастным периодом выраженность и частота дизонтогенетических симптомов уменьшалась. Например, у части детей, преимущественно из группы с поздним началом психопатологических расстройств (после 13 лет), развитие и функционирование могли не отличаться от нормативного и нарушения начинались только в периоде, непосредственно предшествующем началу заболевания. Это подтверждает гипотезу, что раннее поражение ЦНС и признаки дизонтогенеза имеют тесную связь с возрастом начала и дальнейшего развития психопатологических расстройств, что отражается в уровне социального и академического функционирования.
В случаях начала психопатологических расстройств до 3 лет (25%) говорить о доболезненном периоде не представляется правомерным. В ряде случаев можно было выделить формально соответствующее возрастным нормам развитие на 1—3-м годах жизни, которое сменялось нарушением в виде остановки, реже неглубокого регресса психического развития. В 92% случаев психические расстройства не имели отчетливого начала и нарушение развития отмечалось с самых первых лет жизни. В этой группе происходило наиболее тесное переплетение дизонтогенетических нарушений и начавшегося болезненного процесса. Все развитие ребенка носило отпечаток дефицитарности высших психических сфер. Иногда можно было выявить определенную связь появления психопатологических симптомов с психотравмирующей ситуацией или соматогенией, но в подавляющем большинстве случаев отставание в психическом развитии, нарушения поведения, невротические расстройства и трудности социального контактирования нарастали постепенно. В этой группе все дети наблюдались неврологами, а затем психиатрами с первых лет жизни. Так, до установления диагноза ШТР 69% пациентов наблюдались с диагнозом «аутизм», 30% — «эмоциональные расстройства и расстройства поведения», начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F90—F98). Выраженные особенности поведения и отставание в развитии сопровождались наибольшими трудностями в коммуникации, адаптации в детских садах и школе, обучении, низкой успеваемостью или необходимостью обучения в классах коррекции.
В группе с началом психопатологических расстройств в возрасте 4—6 лет, отмеченном у 24% пациентов, раннее развитие у большинства также отличалось выраженными дизонтогенетическими нарушениями, но в меньшей степени, чем в группе «ранний возраст», часто появлялись беспричинные страхи, связанные с фрагментарными фантазиями и иллюзиями, страхи обыденного содержания (страх собак, потеряться, оставаться в одиночестве и др.). Диссоциация в интеллектуальном развитии проявлялась, в частности, наличием в большинстве случаев хорошей памяти. Эти дети легко запоминали большие объемы информации, которая была им интересна, пересказывали слово в слово мультфильмы, но вне сферы мотивированности не могли усвоить простых знаний.
В этой группе значительно реже выявлялось аутистическое поведение, чаще присутствовала связь с психотравмирующей ситуацией, но в большинстве случаев отставание в психическом развитии формировалось исподволь и обращало на себя внимание лишь при попытке отдать ребенка в дошкольные учреждения. Трудности общения также были весьма распространенным симптомом, но проявлялись в основном трудностями в установлении контактов, нежели отсутствием потребности в них. У этих детей диссоциация в когнитивной сфере имела более тонкие и сложные особенности. В частности, обращала внимание неразвитость понимания абстрактных понятий. Находясь в группе, эти дети не понимали шуток, юмора, ролевых игр и т.п., что быстро приводило к изоляции внутри группы и сопровождалось сильными переживаниями с симптомами депрессивно-тревожного регистра. Некоторые дети, особенно с эмоциональными нарушениями и достаточным интеллектуальным развитием, занимали избегающую позицию — держались уединенно, не проявляли инициативы, принимали роль ведомых. Другие, преимущественно с эмоциональным обеднением и низким волевым контролем, демонстрировали агрессивные формы поведения.
В остальных возрастных группах дизонтогенетические нарушения были мягче и не накладывали столь глубокого отпечатка на личность больного. Например, у части детей, преимущественно из группы с поздним началом психопатологических расстройств (после 13 лет), развитие и функционирование могли не отличаться от нормативного и нарушения начинались только в периоде, непосредственно предшествующем началу заболевания. Также в старших группах на момент установления диагноза ШТР признаки дефицита были мягче, а диссоциация проявлялась парциальной недостаточностью в одной или нескольких сферах. Например, ребенок мог быть одарен в какой-либо области (математика, музыка, шахматы и др.), не отставать в большинстве других, но не понимать тонкостей общения, отличаться трудностями планирования и своеобразием мышления и умозаключений.
Важно отметить, что у значительной части детей, особенно с ранним началом заболевания, клиническая картина постепенно стереотипизировалась и стабилизировалась с формированием устойчивых дефицитарных изменений по типу фершробен с установлением диагноза «шизотипическое личностное расстройство». В то время как у других, чаще с более поздно установленным диагнозом ШТР, по мере взросления симптоматика волнообразно нарастала, а диссоциация в развитии различных психических сфер (волевой, эмоциональной, интеллектуальной) становилась более заметной. Возможно, не только из-за нарастания психопатологических нарушений, но и из-за повышающихся социальных и учебных требований, которые делали их отличия более заметными.
Заключение
Проведенное исследование показало, что на клиническую картину ШТР у детей влияют три фактора — возраст начала психопатологических расстройств, их длительность к моменту установления диагноза и возраст на момент отчетливой манифестации. Возраст начала и длительность персистирования психопатологических расстройств определяют уровень негативных изменений, определяющихся преимущественной затронутостью волевой, мотивационной, эмоциональной и интеллектуальной сфер, сформировавшихся на предшествующем возникновению отчетливых клинических симптомов ШТР этапе заболевания. Возраст на момент манифестации заболевания определяет преобладающие позитивные расстройства, так как для каждого возрастного периода характерна предпочтительная симптоматика.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.